Choroba de Quervaina – co to jest i dlaczego boli nadgarstek przy kciuku?
Choroba de Quervaina, nazywana również zespołem de Quervaina lub zwężającym zapaleniem pochewek ścięgnistych pierwszego przedziału prostowników, jest jedną z częstszych przyczyn bólu nadgarstka po stronie kciuka.
Problem dotyczy dwóch ścięgien przebiegających w okolicy wyrostka rylcowatego kości promieniowej: ścięgna mięśnia odwodziciela długiego kciuka (APL – abductor pollicis longus) oraz prostownika krótkiego kciuka (EPB – extensor pollicis brevis).
Ścięgna te przebiegają przez stosunkowo ciasny kanał włóknisto-kostny, nazywany pierwszym przedziałem prostowników. W chorobie de Quervaina dochodzi do pogrubienia i zmian degeneracyjnych otaczających je tkanek. Przestrzeń dostępna dla swobodnego przesuwania ścięgien staje się zbyt mała i ruch kciuka oraz nadgarstka zaczyna powodować ból.
Choć tradycyjnie mówi się o „zapaleniu pochewek ścięgnistych”, proces chorobowy nie zawsze jest typowym ostrym stanem zapalnym. Istotną rolę odgrywają również pogrubienie, włóknienie i zmiany degeneracyjne tkanek pierwszego przedziału.
Jakie są przyczyny choroby de Quervaina i kto najczęściej choruje?
Choroba zdecydowanie częściej dotyczy kobiet.
W badaniach populacyjnych jej częstość szacowano na około 1,3% u kobiet i 0,5% u mężczyzn, a więc ponad dwukrotnie częściej występowała u kobiet.
Najczęściej obserwuje się ją u osób dorosłych w wieku mniej więcej 35–55 lat, choć oczywiście może występować również poza tym przedziałem wiekowym.
Szczególną grupę stanowią kobiety w ciąży oraz po porodzie. W dużym badaniu populacyjnym obejmującym ponad 1,6 miliona ciąż chorobę de Quervaina związaną z ciążą lub okresem poporodowym rozpoznano u około 2,1% kobiet.
Prawdopodobnie nakłada się tutaj kilka czynników: zmiany hormonalne, zatrzymywanie płynów oraz nowe, wielokrotnie wykonywane czynności związane z opieką nad dzieckiem.
Typowym przykładem jest wielokrotne podnoszenie niemowlęcia przy odwiedzionych kciukach. Stąd spotykane czasami określenie „kciuk matki”.
Czy choroba de Quervaina może powstać od telefonu lub pracy przy komputerze?
Nie ma podstaw, aby uznać korzystanie ze smartfona za pojedynczą przyczynę choroby de Quervaina.
Powtarzane setki razy ruchy kciuka mogą jednak zwiększać obciążenie ścięgien pierwszego przedziału i prowokować objawy u osoby predysponowanej.
Podobnie należy traktować pracę manualną, niektóre sporty czy powtarzalne ruchy zawodowe – mogą być czynnikami sprzyjającymi wystąpieniu lub nasileniu objawów, ale choroba nie ma jednej prostej przyczyny.
Choroba de Quervaina – jakie daje objawy?
Najbardziej charakterystycznym objawem jest ból po promieniowej stronie nadgarstka, czyli po stronie kciuka.
Największa bolesność występuje zwykle w okolicy wyrostka rylcowatego kości promieniowej, dokładnie tam, gdzie przebiega pierwszy przedział prostowników.
Ból nasila się podczas poruszania kciukiem, chwytania i ściskania przedmiotów, otwierania słoika, podnoszenia dziecka, pracy manualnej czy wykonywania niektórych ruchów nadgarstka.
Dolegliwości mogą promieniować w kierunku kciuka albo w górę przedramienia.
U części pacjentów występuje również miejscowy obrzęk i wyraźna bolesność uciskowa.
Jak rozpoznać chorobę de Quervaina?
Rozpoznanie jest przede wszystkim kliniczne. W typowym przypadku charakterystyczny wywiad i prawidłowo przeprowadzone badanie ręki są wystarczające do postawienia diagnozy.
Jednym z podstawowych elementów badania jest ocena bolesności pierwszego przedziału prostowników.
Test Finkelsteina – na czym polega?
Jednym z najbardziej znanych testów prowokacyjnych jest test Finkelsteina. Lekarz odpowiednio ustawia kciuk, a następnie wykonuje kontrolowane odchylenie nadgarstka w kierunku łokciowym. Pojawienie się charakterystycznego bólu nad pierwszym przedziałem prostowników przemawia za chorobą de Quervaina.
Z testem Finkelsteina bardzo często mylony jest test Eichhoffa, podczas którego pacjent chowa kciuk do wnętrza dłoni, zaciska na nim pozostałe palce, a następnie odchyla nadgarstek w stronę łokciową.
Test Eichhoffa jest bardziej agresywną próbą prowokacyjną i może wywoływać ból również u osób zdrowych. Dlatego dodatni wynik testu zawsze należy interpretować razem z wywiadem i pozostałymi elementami badania.
Czy przy chorobie de Quervaina potrzebne jest USG?
W typowym przypadku USG nie jest konieczne do postawienia rozpoznania. Może być natomiast pomocne w sytuacjach niejednoznacznych oraz w diagnostyce różnicowej.
USG pozwala ocenić ścięgna APL i EPB, ich pochewki oraz niektóre elementy anatomii pierwszego przedziału.
Szczególnie interesująca jest obecność wewnętrznej przegrody dzielącej pierwszy przedział na dwa niezależne kanały, najczęściej z osobnym kanałem dla ścięgna EPB.
Dawniej częstość takiej budowy szacowano na znacznie niższą. Nowsze badania śródoperacyjne wskazują jednak, że może być ona bardzo częsta. W jednym z badań dodatkowy przedział EPB stwierdzono u około 71% osób bez choroby de Quervaina oraz aż 89% pacjentów operowanych z powodu tego schorzenia.
Jest to zgodne z moją obserwacją kliniczną – u niemal wszystkich pacjentów, których operuję z powodu choroby de Quervaina, stwierdzam dwudrożną budowę pierwszego przedziału.
Ma to bardzo istotne znaczenie praktyczne.
Jeżeli EPB przebiega we własnym kanale, podany miejscowo steroid może nie dotrzeć do wszystkich zmienionych chorobowo tkanek. Podczas operacji przeoczenie dodatkowego kanału może natomiast prowadzić do niepełnego uwolnienia ścięgna i utrzymywania się objawów.
Przegroda nie zawsze jest łatwa do uwidocznienia w rutynowym badaniu USG. W mojej praktyce stosunkowo rzadko spotykam informację o jej obecności w opisach USG wykonywanych przed operacją. Brak takiej informacji nie oznacza więc, że pierwszy przedział jest na pewno jednodrożny.
Czy rezonans magnetyczny jest potrzebny w chorobie de Quervaina?
Zazwyczaj nie.
MRI warto rozważyć przede wszystkim wtedy, gdy charakter dolegliwości jest nietypowy lub istnieją wątpliwości dotyczące ich źródła.
W diagnostyce różnicowej bólu po stronie promieniowej nadgarstka należy uwzględnić między innymi chorobę zwyrodnieniową stawu CMC I kciuka, zespół skrzyżowania, podrażnienie powierzchownej gałęzi nerwu promieniowego oraz następstwa urazów kości łódeczkowatej lub dalszego końca kości promieniowej.
Leczenie choroby de Quervaina – czy można uniknąć operacji?
Tak. Leczenie zazwyczaj rozpoczyna się zachowawczo.
W początkowym okresie można zastosować ograniczenie czynności prowokujących ból, modyfikację sposobu wykonywania pracy, czasową ortezę obejmującą nadgarstek i kciuk oraz leczenie przeciwbólowe.
Fizjoterapia może być elementem leczenia, szczególnie poprzez zmianę sposobu obciążania ręki, pracę nad zakresem ruchu i stopniowy powrót do aktywności. Trzeba jednak pamiętać, że w utrwalonej chorobie problem ma w dużej mierze charakter mechaniczny.
Zastrzyk ze sterydu w chorobie de Quervaina – jaka jest skuteczność?
Miejscowa iniekcja glikokortykosteroidu jest jedną z najlepiej udokumentowanych metod leczenia zachowawczego.
Metaanalizy badań klinicznych potwierdzają, że iniekcja steroidu jest skuteczniejsza od samego unieruchomienia. W dużej metaanalizie z 2024 roku obejmującej 16 badań i 1206 pacjentów prawdopodobieństwo powodzenia leczenia było około 1,6 raza większe po iniekcji steroidu niż po samym unieruchomieniu.
Dodatkową korzyść może dawać krótkotrwałe połączenie iniekcji z ortezą obejmującą kciuk.
W przeglądzie dotyczącym iniekcji wykonywanych pod kontrolą USG całkowite ustąpienie objawów uzyskano w około 74% leczonych nadgarstków, a częściową poprawę w kolejnych około 18%.
Nie oznacza to jednak, że każdy pacjent wymaga iniekcji pod kontrolą USG. Jej potencjalną zaletą jest możliwość dokładniejszego podania preparatu, szczególnie w przypadku występowania dodatkowego przedziału EPB.
Czy warto wykonać drugi zastrzyk, jeśli choroba de Quervaina powróci?
W piśmiennictwie opisuje się wykonywanie kolejnej iniekcji i u części pacjentów może ona przynieść poprawę.
W swojej praktyce stosuję jednak inny algorytm.
Jeżeli po jednej prawidłowo wykonanej iniekcji następuje wyraźna poprawa, ale po pewnym czasie choroba nawraca, nie powtarzam kolejnych iniekcji. Takiego pacjenta kwalifikuję do leczenia operacyjnego.
Za takim postępowaniem przemawia między innymi częste występowanie u tych chorych dwudrożnego pierwszego przedziału prostowników. Kolejne podawanie steroidu może przynosić jedynie czasową poprawę, nie usuwając mechanicznego zwężenia kanału.
Operacja choroby de Quervaina – kiedy jest potrzebna?
Wskazaniem do leczenia operacyjnego jest przede wszystkim nieskuteczność leczenia zachowawczego lub nawrót dolegliwości po początkowo skutecznym leczeniu.
Operacja polega na uwolnieniu pierwszego przedziału prostowników.
W mojej praktyce jest to niewielki zabieg wykonywany w znieczuleniu miejscowym, w gabinecie zabiegowym, w trybie ambulatoryjnym. Nie wymaga hospitalizacji, a pacjent po zabiegu wraca do domu. Pod tym względem organizacja leczenia przypomina operacyjną dekompresję kanału nadgarstka.
Na czym dokładnie polega operacja choroby de Quervaina?
Po wykonaniu niewielkiego cięcia skóry w okolicy wyrostka rylcowatego kości promieniowej chirurg ostrożnie preparuje tkanki.
W tej okolicy przebiegają powierzchowne gałęzie czuciowe nerwu promieniowego, dlatego powinny zostać zidentyfikowane i zabezpieczone.
Następnie odsłaniany jest pierwszy przedział prostowników i wykonywane jest jego uwolnienie.
Bardzo ważnym etapem jest poszukiwanie dodatkowego kanału dla ścięgna EPB. Jeżeli występuje, musi zostać również otwarty. Samo przecięcie powierzchownej części pierwszego przedziału bez rozpoznania jego dwudrożnej budowy może skutkować niepełnym uwolnieniem.
Operacja powinna jednocześnie pozostawić ścięgna w stabilnym, fizjologicznym położeniu.
Jakie są możliwe powikłania operacji choroby de Quervaina?
Jak każdy zabieg chirurgiczny, również uwolnienie pierwszego przedziału wiąże się z ryzykiem powikłań.
Najważniejsze z nich to podrażnienie lub uszkodzenie powierzchownej gałęzi nerwu promieniowego, bolesna blizna, infekcja, utrzymywanie się dolegliwości wskutek niepełnego uwolnienia oraz rzadziej niestabilność ścięgien.
W metaanalizie obejmującej 21 badań i 939 pacjentów łączny odsetek wszystkich zgłaszanych powikłań wyniósł około 11%. Należy jednak podkreślić, że do tej kategorii zaliczano również stosunkowo niewielkie problemy, takie jak dolegliwości związane z blizną.
Uszkodzenia powierzchownego nerwu promieniowego raportowano u około 3% operowanych, natomiast trwałe uszkodzenia były zdecydowanie rzadsze.
Jak skuteczna jest operacja choroby de Quervaina?
Wyniki leczenia operacyjnego są bardzo dobre.
W tej samej metaanalizie obejmującej 939 pacjentów jedynie około 5% chorych zgłaszało utrzymywanie się bólu po operacji. Oznacza to, że u około 95% pacjentów uzyskano ustąpienie bólu.
Średnia poprawa nasilenia bólu wynosiła około 5,7 punktu w dziesięciopunktowej skali VAS.
Skuteczność zabiegu zależy jednak nie tylko od przecięcia pochewki, lecz także od dokładnego rozpoznania anatomii, pełnego uwolnienia ewentualnego dodatkowego przedziału EPB i ochrony powierzchownej gałęzi nerwu promieniowego.
Rekonwalescencja po operacji choroby de Quervaina – kiedy można używać ręki?
Po operacji możliwe i pożądane jest wczesne uruchamianie palców i kciuka.
Podczas zabiegu nie przecina się ścięgien, które następnie musiałyby zrastać się przez wiele tygodni. Celem operacji jest zwiększenie przestrzeni dla ich swobodnego ruchu.
Dlatego lekkie codzienne czynności można podejmować stosunkowo szybko. Większe obciążenia ręki, ciężka praca fizyczna oraz intensywny sport wymagają natomiast zagojenia rany i stopniowego zwiększania aktywności.
Czy choroba de Quervaina może wrócić po operacji?
Po prawidłowo wykonanym, pełnym uwolnieniu pierwszego przedziału prawdziwy nawrót choroby jest rzadki.
Jeżeli ból po zabiegu utrzymuje się lub powraca, należy zastanowić się przede wszystkim nad niepełnym uwolnieniem dodatkowego przedziału EPB, podrażnieniem powierzchownej gałęzi nerwu promieniowego albo inną przyczyną bólu po promieniowej stronie nadgarstka.
Najczęstsze pytania pacjentów o chorobę de Quervaina
Czy choroba de Quervaina może sama przejść?
Łagodne objawy mogą ustąpić po zmniejszeniu przeciążenia. W utrwalonej chorobie często potrzebne jest jednak bardziej aktywne leczenie.
Czy choroba de Quervaina jest zapaleniem ścięgien?
Niezupełnie. Nazwa „zapalenie pochewek” jest tradycyjna, ale w tkankach dominują również zmiany degeneracyjne, pogrubienie i włóknienie.
Czy choroba de Quervaina często występuje po porodzie?
Tak. W dużym badaniu populacyjnym chorobę związaną z ciążą i okresem poporodowym rozpoznano u około 2,1% kobiet.
Czy do rozpoznania potrzebne jest USG?
Nie. Typową chorobę de Quervaina można rozpoznać klinicznie. USG jest badaniem dodatkowym, przydatnym szczególnie w przypadkach niejednoznacznych.
Czy zastrzyk sterydowy jest skuteczny?
Tak. Jest jedną z najlepiej udokumentowanych metod leczenia zachowawczego i u dużej części pacjentów pozwala uzyskać trwałą poprawę.
Czy trzeba powtarzać zastrzyk, jeśli ból wróci?
Druga iniekcja jest opisywana w piśmiennictwie. W mojej praktyce nawrót po pierwszej skutecznej iniekcji traktuję jednak jako wskazanie do leczenia operacyjnego.
Czy operacja wymaga pobytu w szpitalu?
Nie. W mojej praktyce wykonuję ją ambulatoryjnie, w znieczuleniu miejscowym, w gabinecie zabiegowym.
Czy operacja jest skuteczna?
Tak. Zbiorcze dane z badań wskazują, że około 95% pacjentów po operacyjnym uwolnieniu pierwszego przedziału nie zgłasza utrzymywania się bólu.
Choroba de Quervaina – rokowanie i efekty leczenia
Rokowanie jest bardzo dobre.
U części pacjentów wystarczające okazuje się ograniczenie przeciążenia, czasowe zastosowanie ortezy oraz leczenie zachowawcze. Miejscowa iniekcja steroidu jest skuteczną metodą leczenia i u wielu chorych prowadzi do trwałego ustąpienia objawów.
Jeżeli dolegliwości nawracają lub leczenie zachowawcze jest nieskuteczne, operacyjne uwolnienie pierwszego przedziału prostowników pozwala usunąć mechaniczną przyczynę choroby.
Kluczowe znaczenie ma przy tym znajomość zmienności anatomicznej. Dwudrożna budowa pierwszego przedziału, z oddzielnym kanałem dla ścięgna EPB, jest szczególnie częsta u pacjentów z chorobą de Quervaina i powinna być aktywnie poszukiwana podczas zabiegu.
Prawidłowo przeprowadzona operacja jest niewielkim zabiegiem ambulatoryjnym i daje bardzo dużą szansę na trwałe ustąpienie bólu oraz odzyskanie pełnej sprawności ręki.