Definicja

Palec zatrzaskujący lub strzelający to jednostka chorobowa z grupy zaciskających przewlekłych zapaleń pochewek ścięgien. Klinicznie objawia się przeskakiwaniem, blokowaniem się palca podczas jego zginania skąd pochodzi nazwa tej jednostki chorobowej.

W przypadkach o bardziej ostrym przebiegu, bardziej charakterystyczny jest ból zlokalizowany po stronie dłoniowej u podstawy palca dystalnie od kresy zgięciowej w rzucie mniej więcej głowy kości śródręcza. We wcześniejszych stadiach rozwoju tej choroby ból pojawia się zdecydowanie wcześniej niż blokowanie się palca.

Anatomia

Anatomicznie ścięgna zginacze każdego z palców biegną w położonych na kości tunelach nazywanych pochewkami. Zadania pochewek to utrzymanie ścięgien we właściwej względem palca pozycji, odżywienie ich oraz zapewnienie właściwych warunków do prawidłowego ślizgu ścięgien. Na poziomie palca pochewka wzmocniona jest leżącymi poprzecznie i krzyżowo włóknistymi pasmami. Struktury utworzone przez te pasma to tak zwane troczki. Troczki (ang Pulleys) leżące krzyżowo oznaczane są literkami C natomiast poprzecznie literkami A. Numeracja postępuje od podstawy do czubka palca. W przypadku palca strzelającego problem stanowi przerośnięty troczek A1 czyli ten położony najbardziej proksymalnie nad głową I kości śródręcza.

Patofizjologia

Do blokowania się ścięgna w pochewce może dochodzić w przebiegu przerostu lub zapalenia w okolicy troczka A1. Może też dochodzić w przebiegu patologii samych ścięgien zginaczy w przebiegu innych chorób np. reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS). W tym wypadku bardziej wskazane jest przyczynowe leczenie choroby ogólnej niż skupianie się na samym palcu strzelającym. Przebieg może też być mieszany, czyli wskutek przewlekłej choroby układu ruchu np. RZS może rozwinąć się palec strzelający.

Nie ma jednej przyczyny przerostu pochewki ścięgien zginaczy. Najczęściej jest to przewlekły stan przeciążeniowy u pacjentów z odpowiednią do tej choroby skłonnością. Może też być to po prostu efekt zmian zwyrodnieniowych w obrębie ręki. Przebieg choroby może być niestały, okresowo może dochodzić do wycofywania się przeskakiwania palca w przypadku np. ograniczenia się stanu zapalnego i zmniejszenia obrzęku ścięgna i pochewki. Czasem dochodzi do stopniowego przecierania się ścięgna aż do jego zupełnego przerwania, co paradoksalnie może powodować redukcję dolegliwości. Czasem na przebiegu ścięgna dochodzi do jego bulwowatego przerostu co nasila blokowanie się ścięgna, zwiększa ból a czasem redukuje wyprost palca prowadząc do przykurczu stawu międzypaliczkowego. Zazwyczaj zaniedbany palec strzelający skutkuje utrwalonym jego przykurczem w ustawieniu zgięciowym lub pośrednim.

Rozpoznanie i leczenie

Rozpoznanie opiera się na badaniu i typowym obrazie klinicznym. Czasem, w wątpliwych przypadkach, wskazane może być potwierdzenie rozpoznania w badaniu USG.

Palec strzelający może być leczony, jak większość chorób w ortopedii ,w mniej nasilonych postaciach zachowawczo – poprzez iniekcje steroidów i zabiegi rehabilitacyjne, a w bardziej zaawansowanych – operacyjnie. Iniekcje steroidów są skuteczne w przypadku gdy mamy do czynienia z nasilonym stanem zapalnym przed pojawieniem się istotnego przerostu troczka A1. W przypadku przerostu troczka z blokowaniem się palca bez istotnej tkliwości palpacyjnej w rzucie głowy śródręcza iniekcje steroidu nie dają trwałej poprawy. Natomiast działając miejscowo obniżają lokalną odporność, więc bezpośrednio po podaniu steroidu przeciwskazane jest leczenie operacyjne. W przypadku palca strzelającego, który nawrócił po pojedynczej iniekcji steroidu wskazane jest leczenie operacyjne. Przy jego opóźnianiu i dalszym leczeniu iniekcjami końcowy efekt leczenia operacyjnego jest zazwyczaj gorszy niż przy operowaniu bezpośrednio po nawrocie.

Leczenie operacyjne

Leczenie operacyjne polega na prostym przecięciu troczka A1 z uwolnieniem obu ścięgien zginaczy operowanego palca. Stosowane jeszcze gdzieniegdzie przezskórne przecięcie troczka A1 za pomocą igły iniekcyjnej prowadzi do większych zbliznowaceń w okolicy pochewki i ścięgna skutkując złym końcowym efektem funkcjonalnym leczenia , pomimo niekiedy niezłego efektu bezpośrednio po zabiegu. Czasami w przypadku wyraźnego przecierania się ścięgna pod troczkiem koniecznaestaje się dodatkowe jego wzmocnienie szwem albo w przypadku rozwoju bulwowatego poszerzenia ścięgna konieczna jest odpowiednia plastyka ścięgna, celem odtworzenia jego prawidłowego ślizgu.

Jak w przypadku większości chorób leczonych operacyjnie diabeł tkwi w szczegółach. Choć sama procedura wydaje się dosyć prosta a efekt przewidywalny, to stosunkowo często spotyka się pacjentów po leczeniu operacyjnym, gdzie nie przecięto całkowicie troczka A1 lub dodatkowo uszkodzono bardzo istotny z punktu widzenia biomechaniki palca troczek A2. Niekiedy u pacjentów źle leczonych rozwija się utrwalony przykurcz palca albo osłabienie czucia wskutek uszkodzenia śródoperacyjnego nerwów palcowych. U tych pacjentów eEfekt końcowy, nawet po reoperacji, często daleki jest od oczekiwanego. Leczenie lepiej przeprowadzać więc u lekarza doświadczonego w leczeniu operacyjnym w zakresie chirurgii ręki.