Wprowadzenie

Kość łódeczkowata nadgarstka jest jedną z najczęściej uszkadzanych kości kończyny górnej. Złamania tej niewielkiej struktury dotyczą głównie ludzi młodych i aktywnych fizycznie, szczególnie mężczyzn. Choć samo złamanie może wydawać się niegroźne, jego następstwa bywają bardzo poważne. Jednym z najistotniejszych powikłań jest rozwój stawu rzekomego kości łódeczkowatej, czyli sytuacji, w której złamana kość nie zrasta się prawidłowo mimo upływu czasu.

Nieleczony staw rzekomy prowadzi do przewlekłego bólu, ograniczenia sprawności ręki oraz postępujących zmian zwyrodnieniowych nadgarstka. Współczesna ortopedia dysponuje jednak skutecznymi metodami diagnostycznymi i operacyjnymi, które pozwalają przywrócić funkcję kończyny oraz zmniejszyć dolegliwości bólowe.

Mechanizm powstawania i epidemiologia

Jak dochodzi do złamania kości łódeczkowatej?

Najczęstszym mechanizmem urazu jest upadek na wyprostowaną rękę. W chwili podparcia dłonią dochodzi do gwałtownego przeciążenia nadgarstka, a siły działające na kość łódeczkowatą powodują jej pęknięcie. Urazy tego typu występują często podczas jazdy na rowerze, rolkach, nartach czy w sportach kontaktowych.

Kość łódeczkowata ma jednak szczególną budowę i unikalne unaczynienie. Większość naczyń krwionośnych zaopatrujących kość wnika do niej od strony dalszej, co oznacza, że fragment bliższy ma stosunkowo ograniczony dopływ krwi. W efekcie po złamaniu może dojść do zaburzenia ukrwienia odłamów kostnych, a tym samym do problemów ze zrostem.

Czym jest staw rzekomy?

O stawie rzekomym mówi się wtedy, gdy złamanie nie wykazuje cech wygojenia przez okres kilku miesięcy. Między odłamami kostnymi tworzy się patologiczna ruchomość, a organizm zamiast odbudować kość, wytwarza tkankę włóknistą przypominającą „fałszywy staw”.

Do rozwoju stawu rzekomego szczególnie predysponują:

• późne rozpoznanie złamania,
• niewłaściwe unieruchomienie,
• zbyt wczesne obciążanie ręki,
• znaczne przemieszczenie odłamów,
• palenie papierosów,
• zaburzenia ukrwienia kości.

Epidemiologia

Złamania kości łódeczkowatej stanowią około 60–70% wszystkich złamań kości nadgarstka. Najczęściej dotyczą osób między 15. a 40. rokiem życia. U mężczyzn występują kilkukrotnie częściej niż u kobiet.

Szacuje się, że brak zrostu rozwija się u około 5–15% pacjentów leczonych zachowawczo. Ryzyko znacząco wzrasta w przypadku opóźnionej diagnostyki. W praktyce klinicznej część pacjentów przez wiele tygodni funkcjonuje z nierozpoznanym złamaniem, ponieważ początkowe objawy bywają stosunkowo niewielkie.

Badanie kliniczne i diagnostyka

Objawy zgłaszane przez pacjenta

Pacjenci ze stawem rzekomym kości łódeczkowatej najczęściej skarżą się na:

• przewlekły ból nadgarstka,
• osłabienie siły chwytu,
• ograniczenie ruchomości,
• ból podczas podpierania się ręką,
• uczucie niestabilności nadgarstka.

Objawy mogą nasilać się stopniowo przez wiele miesięcy, a nawet lat. Charakterystyczne jest to, że dolegliwości często utrzymują się mimo pozornego „wygojenia” wcześniejszego urazu.

Badanie kliniczne

Podczas badania lekarz zwraca uwagę przede wszystkim na bolesność w okolicy tzw. tabakierki anatomicznej, czyli zagłębienia po stronie promieniowej nadgarstka. Jest to klasyczna lokalizacja bólu przy uszkodzeniach kości łódeczkowatej.

W badaniu można stwierdzić:

• ograniczenie zgięcia i wyprostu nadgarstka,
• bolesność przy osiowym obciążaniu kciuka,
• osłabienie siły ręki,
• tkliwość palpacyjną nad kością łódeczkowatą.

W bardziej zaawansowanych przypadkach rozwijają się cechy niestabilności nadgarstka oraz wtórne zmiany zwyrodnieniowe.

Diagnostyka obrazowa

Podstawowym badaniem pozostaje zdjęcie rentgenowskie nadgarstka. Standardowe projekcje pozwalają uwidocznić szczelinę stawu rzekomego, przemieszczenie odłamów oraz deformację kości.

W wielu przypadkach konieczne jest jednak rozszerzenie diagnostyki.

Tomografia komputerowa (TK)

Tomografia komputerowa jest obecnie jednym z najważniejszych badań przed planowanym leczeniem operacyjnym. Pozwala bardzo dokładnie ocenić:

• stopień zrostu,
• ustawienie odłamów,
• deformację kości,
• obecność ubytków kostnych.

Badanie to ma szczególne znaczenie przy kwalifikacji do zabiegu.

Rezonans magnetyczny (MRI)

Rezonans magnetyczny umożliwia ocenę ukrwienia fragmentów kości. Jest niezwykle przydatny w diagnostyce martwicy bieguna bliższego kości łódeczkowatej, która stanowi jedno z najgroźniejszych powikłań.

Ocena zmian zwyrodnieniowych

Długotrwały staw rzekomy prowadzi do charakterystycznego zespołu zmian zwyrodnieniowych określanego jako SNAC wrist (Scaphoid Nonunion Advanced Collapse). Dochodzi wtedy do postępującego uszkodzenia chrząstki stawowej oraz deformacji całego nadgarstka.

Leczenie stawu rzekomego kości łódeczkowatej

Leczenie zachowawcze

Leczenie nieoperacyjne ma ograniczone zastosowanie i dotyczy głównie wybranych pacjentów z niewielkimi dolegliwościami lub przeciwwskazaniami do zabiegu. Może obejmować:

• unieruchomienie,
• ograniczenie obciążania kończyny,
• leczenie przeciwbólowe,
• rehabilitację.

W praktyce jednak większość stawów rzekomych wymaga leczenia operacyjnego, ponieważ samo unieruchomienie rzadko prowadzi do pełnego zrostu.

Leczenie operacyjne

Cele operacji

Podstawowym celem leczenia chirurgicznego jest:

• uzyskanie zrostu kostnego,
• przywrócenie prawidłowej anatomii kości,
• poprawa stabilności nadgarstka,
• zmniejszenie bólu,
• zapobieganie zmianom zwyrodnieniowym.

Dobór techniki operacyjnej zależy od czasu trwania stawu rzekomego, jakości kości, obecności deformacji oraz ukrwienia odłamów.

Stabilizacja śrubą i przeszczep kostny

Najczęściej stosowaną metodą jest stabilizacja złamania za pomocą specjalnej śruby kompresyjnej. Zabieg zwykle uzupełnia się przeszczepem kostnym pobranym najczęściej z talerza kości biodrowej lub dalszej części kości promieniowej.

Przeszczep kostny pełni kilka funkcji:

• wypełnia ubytki kostne,
• pobudza proces gojenia,
• poprawia stabilność miejsca złamania.

Przeszczepy unaczynione

W przypadkach zaburzonego ukrwienia stosuje się bardziej zaawansowane techniki mikrochirurgiczne, czyli przeszczepy unaczynione. Polegają one na przeniesieniu fragmentu kości wraz z naczyniami krwionośnymi.

Metody te zwiększają szansę na wygojenie szczególnie u pacjentów z martwicą bieguna bliższego kości łódeczkowatej.

Korekcja deformacji

Długotrwały staw rzekomy może prowadzić do deformacji typu „humpback”, czyli patologicznego zgięcia kości łódeczkowatej. W takich sytuacjach konieczne jest odtworzenie prawidłowego kształtu kości za pomocą odpowiednio modelowanego przeszczepu kostnego.

Leczenie zmian zwyrodnieniowych

W zaawansowanych przypadkach, gdy rozwinęły się już istotne zmiany zwyrodnieniowe, klasyczne odtworzenie kości może być niewystarczające. Wówczas stosuje się procedury ratunkowe, takie jak:

• częściowe usztywnienie nadgarstka,
• wycięcie kości szeregu bliższego,
• całkowite usztywnienie nadgarstka.

Celem tych operacji jest przede wszystkim zmniejszenie bólu i poprawa funkcji ręki.

Rehabilitacja pooperacyjna

Po zabiegu konieczne jest czasowe unieruchomienie nadgarstka. Następnie wdraża się rehabilitację obejmującą:

• ćwiczenia zakresu ruchu,
• terapię przeciwobrzękową,
• wzmacnianie mięśni,
• stopniowy powrót do aktywności.

Proces leczenia bywa długotrwały i może trwać kilka miesięcy.

Rokowanie i efekty leczenia

Rokowanie zależy przede wszystkim od czasu rozpoznania oraz stopnia zaawansowania zmian. Im wcześniej wdrożone zostanie leczenie, tym większa szansa na pełny zrost i zachowanie sprawności nadgarstka.

Współczesne techniki operacyjne pozwalają uzyskać zrost u większości pacjentów. W wielu publikacjach skuteczność leczenia operacyjnego przekracza 80–90%, szczególnie gdy zabieg wykonywany jest przed rozwojem zaawansowanych zmian zwyrodnieniowych.

Na końcowy efekt wpływają między innymi:

• wiek pacjenta,
• czas trwania stawu rzekomego,
• obecność martwicy kości,
• palenie tytoniu,
• przestrzeganie zaleceń pooperacyjnych.

U części chorych mimo prawidłowego leczenia mogą utrzymywać się niewielkie ograniczenia ruchomości lub okresowe dolegliwości bólowe. Nieleczony staw rzekomy niemal zawsze prowadzi jednak do postępującej destrukcji nadgarstka i pogorszenia funkcji ręki.

Podsumowanie

Staw rzekomy kości łódeczkowatej jest poważnym powikłaniem złamania nadgarstka, które może prowadzić do przewlekłego bólu i trwałego upośledzenia funkcji ręki. Kluczowe znaczenie ma wczesne rozpoznanie urazu oraz odpowiednie leczenie już na etapie świeżego złamania.

Nowoczesna diagnostyka obrazowa oraz rozwój technik operacyjnych pozwalają obecnie skutecznie leczyć większość przypadków. Szczególnie ważną rolę odgrywa leczenie chirurgiczne z wykorzystaniem stabilizacji śrubami i przeszczepów kostnych. Odpowiednio przeprowadzona operacja oraz właściwa rehabilitacja dają dużą szansę na odzyskanie sprawności i uniknięcie zmian zwyrodnieniowych nadgarstka.