Przykurcz łokcia, określany również jako sztywność łokcia, oznacza ograniczenie możliwości jego zgięcia lub wyprostu, a niekiedy również ograniczenie rotacji przedramienia. Nawet stosunkowo niewielki deficyt ruchu może być dla pacjenta bardzo uciążliwy – utrudniać jedzenie, ubieranie się, higienę, pracę czy uprawianie sportu.
Przykurcz nie jest jedną konkretną chorobą. Jest raczej następstwem zmian zachodzących w stawie i otaczających go tkankach. Najczęściej rozwija się po urazach, ale może być również konsekwencją choroby zwyrodnieniowej, wcześniejszych operacji, zmian zapalnych czy kostnienia heterotopowego.
Przykurcz łokcia – co to jest i kiedy ograniczenie ruchu staje się problemem?
Prawidłowy zakres zgięcia i wyprostu łokcia wynosi w przybliżeniu 0–145°. Klasyczne badania biomechaniczne wykazały jednak, że większość podstawowych czynności dnia codziennego można wykonywać w zakresie około 30–130°, czyli dysponując 100-stopniowym łukiem zgięcia i wyprostu. Dla rotacji przedramienia za funkcjonalny uznawano zakres około 50° pronacji i 50° supinacji.
Współczesne wymagania są jednak większe. Niektóre czynności, w tym korzystanie z telefonu komórkowego, mogą wymagać zgięcia łokcia sięgającego około 130°. Dlatego pacjent z teoretycznie „funkcjonalnym” zakresem ruchu nadal może odczuwać istotne ograniczenie sprawności.
Nie istnieje więc jedna wartość, od której każdy przykurcz wymaga leczenia. Znaczenie ma nie tylko liczba stopni zmierzona podczas badania, ale przede wszystkim to, czego pacjent nie może zrobić z powodu ograniczenia ruchomości.
Jakie są najczęstsze przyczyny przykurczu łokcia?
Najczęstszą przyczyną istotnej sztywności łokcia są urazy. Przykurcz pourazowy może wystąpić po złamaniach dalszego końca kości ramiennej, głowy i szyjki kości promieniowej, wyrostka łokciowego, po zwichnięciu łokcia oraz po złożonych urazach obejmujących jednocześnie kości i więzadła.
Według współczesnych opracowań pourazowa sztywność może dotyczyć około 10–15% pacjentów po urazach łokcia, choć częstość zależy oczywiście od rodzaju i ciężkości urazu.
Łokieć ma szczególną tendencję do sztywnienia. Po urazie dochodzi do krwawienia, reakcji zapalnej, a następnie przebudowy tkanek. Torebka stawowa może ulec pogrubieniu i włóknieniu, stając się znacznie mniej elastyczna.
Dodatkowo ruch mogą ograniczać zrosty i blizny wewnątrz stawu, osteofity, nieprawidłowo wygojone powierzchnie stawowe, ciała wolne oraz kostnienie heterotopowe, czyli tworzenie się tkanki kostnej w miejscu, w którym fizjologicznie nie powinna występować.
Przyczyny przykurczu można podzielić na zewnątrzstawowe, wewnątrzstawowe oraz mieszane.
W przykurczu zewnątrzstawowym problemem może być przede wszystkim obkurczona torebka, blizny, zmiany mięśniowo-ścięgniste lub kostnienie heterotopowe. W przykurczu wewnątrzstawowym ruch jest ograniczany np. przez osteofity, ciała wolne, uszkodzenie chrząstki czy nieprawidłową geometrię powierzchni stawowych.
Bardzo często oba mechanizmy występują jednocześnie.
Czy długie unieruchomienie łokcia może spowodować przykurcz?
Tak. Długotrwałe unieruchomienie jest jednym z najważniejszych czynników sprzyjających powstawaniu sztywności po urazie.
Z tego względu współczesne leczenie urazów łokcia, jeżeli tylko pozwala na to stabilność złamania lub rekonstrukcji więzadłowej, dąży do możliwie wczesnego rozpoczęcia kontrolowanego ruchu.
Nie oznacza to jednak, że każdy przykurcz jest wynikiem „zbyt długiego noszenia ortezy”. W ciężkich urazach sam stopień uszkodzenia tkanek może prowadzić do znacznej odpowiedzi bliznowatej mimo prawidłowego leczenia.
Jak wygląda badanie pacjenta z przykurczem łokcia?
Podstawą diagnostyki jest dokładne badanie kliniczne.
Mierzę zakres wyprostu i zgięcia łokcia oraz pronacji i supinacji przedramienia. Istotna jest nie tylko wielkość ograniczenia, ale również jego charakter.
Inaczej zachowuje się staw, w którym ruch kończy się miękkim, elastycznym oporem wynikającym z przykurczu tkanek miękkich, a inaczej taki, w którym występuje twardy, kostny blok.
Należy również ocenić stabilność łokcia, bolesność, blizny po wcześniejszych operacjach oraz funkcję nerwów.
Szczególnie istotna jest ocena nerwu łokciowego. Znaczny przykurcz, wcześniejsze zabiegi oraz późniejsze zwiększenie zakresu ruchu mogą zmieniać warunki jego przebiegu i napięcie.
Jakie badania obrazowe wykonuje się przy przykurczu łokcia?
Podstawą diagnostyki jest dokładne badanie kliniczne.
Mierzę zakres wyprostu i zgięcia łokcia oraz pronacji i supinacji przedramienia. Istotna jest nie tylko wielkość ograniczenia, ale również jego charakter.
Inaczej zachowuje się staw, w którym ruch kończy się miękkim, elastycznym oporem wynikającym z przykurczu tkanek miękkich, a inaczej taki, w którym występuje twardy, kostny blok.
Należy również ocenić stabilność łokcia, bolesność, blizny po wcześniejszych operacjach oraz funkcję nerwów.
Szczególnie istotna jest ocena nerwu łokciowego. Znaczny przykurcz, wcześniejsze zabiegi oraz późniejsze zwiększenie zakresu ruchu mogą zmieniać warunki jego przebiegu i napięcie.
Jakie badania obrazowe wykonuje się przy przykurczu łokcia?
Podstawowym badaniem pozostaje RTG łokcia w dwóch projekcjach.
Pozwala ono ocenić powierzchnie stawowe, osteofity, deformacje po przebytych złamaniach, obecność ciał wolnych i kostnienia heterotopowego.
Przed planowanym leczeniem operacyjnym bardzo przydatna jest tomografia komputerowa, szczególnie gdy podejrzewamy kostną przyczynę ograniczenia ruchu. TK dokładniej pokazuje osteofity, ciała wolne, deformację powierzchni stawowych i miejsca konfliktu kostnego.
Rezonans magnetyczny jest potrzebny znacznie rzadziej. Może być przydatny w wybranych przypadkach, ale w typowym pourazowym przykurczu nie jest podstawowym badaniem przedoperacyjnym.
Czy przykurcz łokcia można wyleczyć rehabilitacją?
W wielu przypadkach – szczególnie we wczesnym okresie – leczenie zachowawcze może być bardzo skuteczne.
Podstawą jest odpowiednio prowadzona fizjoterapia, której celem jest stopniowe odzyskiwanie ruchomości bez nadmiernego drażnienia stawu.
Stosuje się ćwiczenia czynne i bierne, terapię manualną oraz odpowiednio dobrane ortezy. Szczególne znaczenie mogą mieć ortezy statyczno-progresywne lub dynamiczne, pozwalające przez dłuższy czas wywierać kontrolowane, niewielkie obciążenie w kierunku brakującego ruchu.
Rehabilitacja ma największą szansę powodzenia, gdy ograniczenie wynika przede wszystkim z przykurczu tkanek miękkich.
Jeżeli natomiast ruch blokuje duży osteofit, ciało wolne, zaawansowane kostnienie heterotopowe albo istotna deformacja powierzchni stawowych, sama fizjoterapia nie jest w stanie usunąć mechanicznej przeszkody.
Kiedy przykurcz łokcia wymaga operacji?
Wskazaniem do zabiegu nie jest określona liczba stopni ograniczenia ruchu, lecz przede wszystkim utrwalony przykurcz istotnie ograniczający funkcję, który nie poprawia się mimo prawidłowo prowadzonego leczenia zachowawczego.
Znaczenie ma również charakter przeszkody.
Jeżeli badania wskazują na obecność ciał wolnych, osteofitów, zrostów wewnątrzstawowych lub innych mechanicznych przyczyn ograniczenia ruchu, można rozważyć leczenie operacyjne.
Zabieg polegający na uwolnieniu przykurczonego stawu nazywamy artrolizą łokcia.
Może być ona wykonana metodą otwartą lub artroskopową.
Artroskopowe leczenie przykurczu łokcia – na czym polega?
W swojej praktyce, jeżeli charakter przykurczu i anatomia stawu na to pozwalają, preferuję artroskopową artrolizę łokcia.
Podczas artroskopii do stawu wprowadza się przez niewielkie portale kamerę oraz precyzyjne narzędzia. Pozwala to obejrzeć staw od wewnątrz i bez wykonywania rozległego dostępu operacyjnego usunąć konkretne struktury ograniczające ruch.
W zależności od przyczyny przykurczu zabieg może obejmować:
- uwolnienie przykurczonej przedniej lub tylnej części torebki stawowej,
- usunięcie zrostów i zmian bliznowatych,
- usunięcie ciał wolnych,
- resekcję osteofitów powodujących konflikt,
- oczyszczenie odpowiednich części stawu,
- odtworzenie przestrzeni potrzebnej do swobodnego zgięcia i wyprostu.
Dużą zaletą artroskopii jest możliwość leczenia patologii od strony samego stawu, czyli dokładnie tam, gdzie znajduje się wiele struktur odpowiedzialnych za ograniczenie ruchu.
Artroskopia czy operacja otwarta – która metoda jest lepsza?
Obie metody mają swoje miejsce we współczesnym leczeniu przykurczu łokcia.
Operacja otwarta umożliwia bardzo szerokie uwolnienie tkanek i pozostaje potrzebna między innymi w niektórych ciężkich przykurczach, rozległym kostnieniu heterotopowym, znacznych deformacjach czy sytuacjach wymagających dodatkowych procedur rekonstrukcyjnych.
Artroskopia pozwala natomiast przeprowadzić artrolizę przez niewielkie portale bez wykonywania rozległych dostępów chirurgicznych.
W mojej ocenie ma to istotne znaczenie dla późniejszej rehabilitacji. Mniejszy uraz tkanek miękkich oznacza mniej rozległe bliznowacenie pooperacyjne, a możliwość wczesnego rozpoczęcia ruchu ułatwia zarówno pracę pacjentowi, jak i prowadzącemu rehabilitację fizjoterapeucie.
Nie jest to jednak wyłącznie kwestia preferencji operatora. Dostępne badania pokazują, że zarówno artroliza otwarta, jak i artroskopowa skutecznie zwiększają zakres ruchu i poprawiają funkcję łokcia.
W przeglądzie systematycznym obejmującym 1666 pacjentów dobre lub bardzo dobre wyniki uzyskano u około 91,8% pacjentów po artrolizie artroskopowej i 88,8% po operacji otwartej. W tej analizie powikłania niewymagające kolejnej operacji oraz reoperacje występowały rzadziej po artroskopii.
Nowsza metaanaliza obejmująca 99 badań potwierdziła natomiast, że ogólna poprawa zakresu ruchu, bólu i funkcji jest porównywalna pomiędzy metodami. Wybór powinien więc zależeć od rodzaju przykurczu, anatomii pacjenta i doświadczenia chirurga.
Czy artroskopia łokcia jest bezpieczna?
Artroskopia łokcia jest zabiegiem wymagającym doświadczenia.
W przeciwieństwie np. do kolana przestrzeń wewnątrz łokcia jest niewielka, a bezpośrednio przy torebce stawowej przebiegają ważne nerwy i naczynia.
Szczególne znaczenie ma ochrona nerwu łokciowego, pośrodkowego i promieniowego.
W dużej metaanalizie obejmującej ponad 14 tysięcy artroskopii łokcia łączny odsetek powikłań wynosił około 11%, a uszkodzenia nerwów około 3,4%. Dane te dotyczą jednak wszystkich wskazań do artroskopii łokcia, a nie wyłącznie leczenia przykurczów.
Dlatego kwalifikacja do artroskopii powinna uwzględniać wcześniejsze operacje, położenie nerwu łokciowego, stopień deformacji stawu i charakter przykurczu.
Jak wygląda rehabilitacja po operacji przykurczu łokcia?
Operacja jest tylko jednym etapem leczenia.
Po uwolnieniu stawu bardzo ważne jest utrzymanie uzyskanego podczas zabiegu zakresu ruchu. Łokieć ma bowiem biologiczną skłonność do ponownego włóknienia i sztywnienia.
Dlatego rehabilitację rozpoczyna się wcześnie, zgodnie z zakresem wykonanej operacji i zaleceniami operatora.
Obejmuje ona ćwiczenia zgięcia i wyprostu, pracę nad pronacją i supinacją, kontrolę obrzęku, terapię blizn oraz – w wybranych przypadkach – stosowanie odpowiednich ortez.
Z punktu widzenia chirurga bardzo ważna jest tutaj współpraca z fizjoterapeutą. Celem nie jest agresywne „rozciąganie za wszelką cenę”, ale systematyczne utrzymywanie odzyskanego zakresu ruchu przy jednoczesnym ograniczaniu reakcji zapalnej i bólu.
Jakie są efekty operacyjnego leczenia przykurczu łokcia?
Zarówno artroskopowa, jak i otwarta artroliza mogą prowadzić do znacznego zwiększenia zakresu ruchu i poprawy funkcji kończyny.
Nie zawsze oznacza to jednak odzyskanie idealnego zakresu 0–145°.
Celem leczenia jest przede wszystkim uzyskanie zakresu ruchu wystarczającego do normalnego funkcjonowania pacjenta. Rezultat zależy od wyjściowego stopnia przykurczu, jego przyczyny, stanu chrząstki stawowej, deformacji kostnych, czasu trwania ograniczenia oraz jakości rehabilitacji pooperacyjnej.
Czy przykurcz łokcia może powrócić po operacji?
Tak. Ponowna utrata części uzyskanego zakresu jest możliwa, ponieważ tkanki wokół łokcia mają dużą tendencję do włóknienia.
Ryzyko zależy od przyczyny przykurczu, rozległości zmian, obecności kostnienia heterotopowego i przebiegu rehabilitacji.
Dlatego dobry wynik leczenia jest efektem nie tylko prawidłowo wykonanej operacji, ale również odpowiednio wcześnie rozpoczętej i konsekwentnie prowadzonej rehabilitacji.
Najczęstsze pytania o przykurcz łokcia
Czy przykurcz łokcia można rozćwiczyć?
Tak, szczególnie gdy jest stosunkowo świeży i wynika głównie z przykurczu tkanek miękkich. Mechanicznej przeszkody kostnej, dużego osteofitu czy ciała wolnego nie można jednak usunąć ćwiczeniami.
Ile stopni ruchu łokcia jest potrzebne do normalnego funkcjonowania?
Klasycznie za funkcjonalny uważa się zakres zgięcia i wyprostu 30–130° oraz około 50° pronacji i 50° supinacji. Współczesne czynności mogą wymagać większego zakresu.
Czy każdy przykurcz trzeba operować?
Nie. Operację rozważa się, gdy ograniczenie istotnie zaburza funkcję i nie poprawia się mimo odpowiedniego leczenia zachowawczego albo gdy istnieje mechaniczna przeszkoda w stawie.
Czy lepsza jest artroskopia czy operacja otwarta?
Nie istnieje jedna metoda najlepsza dla każdego pacjenta. Artroskopia jest mniej inwazyjna i w odpowiednich wskazaniach pozwala skutecznie uwolnić staw. Rozległe deformacje, duże kostnienia heterotopowe i niektóre złożone przykurcze mogą wymagać operacji otwartej.
Czy po artroskopii przykurczu potrzebna jest rehabilitacja?
Tak. Jest ona integralną częścią leczenia i ma kluczowe znaczenie dla utrzymania zakresu uzyskanego podczas operacji.
Przykurcz łokcia – rokowanie i efekty leczenia
Przykurcz łokcia może mieć bardzo różne nasilenie – od niewielkiego braku wyprostu praktycznie nieograniczającego funkcji do ciężkiej sztywności uniemożliwiającej wykonywanie podstawowych czynności.
Najważniejsze jest ustalenie dlaczego łokieć się nie porusza. Innego postępowania wymaga elastyczny przykurcz torebki, innego osteofity i ciała wolne, a jeszcze innego rozległe kostnienie heterotopowe lub deformacja po przebytym złamaniu.
W odpowiednio dobranych przypadkach preferuję artroskopowe leczenie przykurczu. Pozwala ono przez niewielkie dostępy uwolnić torebkę stawową, usunąć zrosty, blizny, osteofity i ciała wolne bez konieczności szerokiego otwierania stawu. Mniejsza ingerencja w tkanki miękkie może ułatwiać wczesną rehabilitację, która w leczeniu sztywnego łokcia jest równie ważna jak sama operacja.
Nie każdy przykurcz można jednak bezpiecznie i skutecznie leczyć artroskopowo. Wybór pomiędzy artroskopią a operacją otwartą powinien wynikać z charakteru zmian, badań obrazowych, wcześniejszych operacji i indywidualnej anatomii pacjenta.
Współczesne piśmiennictwo wskazuje, że obie techniki mogą dawać bardzo dobre wyniki. Najważniejsze pozostają prawidłowa kwalifikacja, dokładne usunięcie przyczyn ograniczenia ruchu oraz konsekwentna rehabilitacja po zabiegu.