Ból nadgarstka po stronie małego palca jest stosunkowo częstym problemem, którego przyczyna nie zawsze zostaje prawidłowo rozpoznana. Jednym ze źródeł takich dolegliwości może być uszkodzenie kompleksu chrząstki trójkątnej, czyli TFCC (Triangular Fibrocartilage Complex).
Uszkodzenia TFCC mogą powstawać w następstwie urazów, przewlekłych przeciążeń lub zmian zwyrodnieniowych. Niekiedy powodują jedynie miejscowy ból podczas określonych czynności, w innych przypadkach prowadzą do niestabilności dalszego stawu promieniowo-łokciowego (DRUJ), a w konsekwencji do przewlekłych dolegliwości całego nadgarstka.
Rozpoznanie bywa trudne. Pacjenci często przez wiele miesięcy, a nawet lat, zgłaszają ból podczas podpierania się na ręce, wykonywania pompek, podnoszenia ciężkich przedmiotów czy obracania przedramienia. Standardowe badania obrazowe nie zawsze pozwalają jednoznacznie ustalić przyczynę dolegliwości.
Nie każde uszkodzenie TFCC wymaga operacji, a różne typy uszkodzeń mogą wymagać zupełnie odmiennego leczenia. Kluczowe znaczenie ma lokalizacja uszkodzenia, stan struktur więzadłowych oraz obecność niestabilności dalszego stawu promieniowo-łokciowego.
Co to jest TFCC i jaką funkcję pełni w nadgarstku?
Kompleks chrząstki trójkątnej jest zespołem struktur włóknisto-chrzęstnych i więzadłowych położonych po łokciowej stronie nadgarstka, pomiędzy dalszym końcem kości łokciowej a kośćmi bliższego szeregu nadgarstka.
TFCC pełni dwie podstawowe funkcje: uczestniczy w przenoszeniu obciążeń pomiędzy ręką a przedramieniem oraz stabilizuje dalszy staw promieniowo-łokciowy, określany skrótem DRUJ (distal radioulnar joint).
Według klasycznych badań biomechanicznych około 20% obciążenia osiowego nadgarstka przenoszone jest przez jego stronę łokciową. Wartość ta zależy jednak od wzajemnej długości kości promieniowej i łokciowej, określanej jako wariancja łokciowa.
Dalszy staw promieniowo-łokciowy umożliwia nawracanie i odwracanie przedramienia. Dzięki niemu możemy obracać klucz w zamku, używać śrubokręta czy ustawiać dłoń powierzchnią dłoniową ku górze.
Podczas tych ruchów dalszy koniec kości promieniowej przemieszcza się względem głowy kości łokciowej. Aby ruch przebiegał prawidłowo, obie kości muszą pozostawać względem siebie stabilne.
Jednym z najważniejszych stabilizatorów tego stawu jest właśnie TFCC.
Budowa kompleksu chrząstki trójkątnej
W skład TFCC wchodzą między innymi:
- dysk stawowy, nazywany również krążkiem trójkątnym;
- dłoniowe i grzbietowe więzadła promieniowo-łokciowe;
- więzadła łokciowo-księżycowate i łokciowo-trójgraniaste;
- homolog łąkotki;
- struktury związane z pochewką ścięgna prostownika łokciowego nadgarstka (ECU).
Z punktu widzenia chirurgii ręki szczególnie ważne są więzadła promieniowo-łokciowe, których głębokie włókna przyczepiają się do dołka kości łokciowej (fovea ulnaris).
Głęboki przyczep dołkowy TFCC ma zasadnicze znaczenie dla stabilności dalszego stawu promieniowo-łokciowego.
Jego uszkodzenie może prowadzić do patologicznego przemieszczania się głowy kości łokciowej względem kości promieniowej.
Natomiast uszkodzenie centralnej części dysku stawowego, przy zachowanych więzadłach stabilizujących, zwykle nie powoduje niestabilności DRUJ.
Rozróżnienie tych dwóch sytuacji ma podstawowe znaczenie dla wyboru sposobu leczenia.
Jakie są przyczyny uszkodzenia TFCC?
Uszkodzenia TFCC można podzielić na pourazowe oraz zwyrodnieniowe.
Pourazowe uszkodzenia TFCC
Do uszkodzenia może dojść podczas upadku na wyprostowaną rękę, gwałtownego skręcenia nadgarstka, urazu sportowego lub w następstwie złamania dalszego końca kości promieniowej.
Szczególnie niebezpieczne są urazy połączone z gwałtowną rotacją przedramienia oraz obciążeniem nadgarstka ustawionego w odchyleniu łokciowym.
Uszkodzenia TFCC mogą towarzyszyć złamaniom dalszego końca kości promieniowej, nawet jeżeli samo złamanie zostanie prawidłowo nastawione i wygojone.
Zwyrodnieniowe uszkodzenia TFCC
Wraz z wiekiem struktury TFCC ulegają stopniowym zmianom degeneracyjnym. Dysk stawowy może tracić swoją wytrzymałość, ulegać ścieńczeniu, a następnie perforacji.
Szczególne znaczenie ma dodatnia wariancja łokciowa, czyli sytuacja, w której dalszy koniec kości łokciowej znajduje się bardziej dystalnie względem kości promieniowej.
Może ona zwiększać obciążenie łokciowej części nadgarstka i sprzyjać rozwojowi zespołu konfliktu łokciowo-nadgarstkowego (ulnocarpal impaction syndrome).
Należy jednak pamiętać, że zmiany zwyrodnieniowe TFCC stwierdzane w rezonansie magnetycznym nie zawsze są przyczyną dolegliwości. U części osób występują bezobjawowo.
Klasyfikacja Palmera – jakie wyróżniamy rodzaje uszkodzeń TFCC?
Jedną z najczęściej stosowanych klasyfikacji jest klasyfikacja Palmera, która dzieli uszkodzenia na dwie podstawowe grupy.
Typ I – uszkodzenia pourazowe
| Typ | Charakter uszkodzenia |
|---|---|
| 1A | Centralna perforacja dysku TFCC |
| 1B | Uszkodzenie TFCC po stronie łokciowej, w obrębie jego przyczepów |
| 1C | Uszkodzenie dystalnych przyczepów więzadłowych TFCC |
| 1D | Uszkodzenie przyczepu TFCC po stronie kości promieniowej |
Typ II – uszkodzenia zwyrodnieniowe
| Typ | Charakter uszkodzenia |
|---|---|
| 2A | Degeneracyjne ścieńczenie TFCC |
| 2B | Zmiany degeneracyjne TFCC z chondromalacją kości księżycowatej lub głowy kości łokciowej |
| 2C | Perforacja TFCC z towarzyszącą chondromalacją |
| 2D | Dodatkowe uszkodzenie więzadła księżycowato-trójgraniastego |
| 2E | Zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe z artrozą łokciowej części nadgarstka |
Klasyfikacja Palmera jest użyteczna, ale nie opisuje dostatecznie szczegółowo stanu głębokiego przyczepu dołkowego TFCC.
Ma to szczególne znaczenie w przypadku uszkodzeń typu 1B, ponieważ nie każde uszkodzenie po stronie łokciowej powoduje niestabilność DRUJ.
Dlatego w chirurgii ręki wykorzystuje się również klasyfikację Atzei.
Klasyfikacja Atzei – które uszkodzenia TFCC powodują niestabilność nadgarstka?
Klasyfikacja Atzei koncentruje się przede wszystkim na uszkodzeniach obwodowych TFCC i ich znaczeniu dla stabilności dalszego stawu promieniowo-łokciowego.
Pozwala dokładniej ocenić, czy uszkodzona jest powierzchowna część kompleksu, głęboki przyczep dołkowy, czy obie te struktury.
Ma to bezpośrednie znaczenie dla wyboru techniki operacyjnej.
Pięć klas uszkodzeń TFCC według Atzei
| Klasa | Charakter uszkodzenia | Stabilność DRUJ | Możliwe leczenie operacyjne |
|---|---|---|---|
| Atzei 1 | Uszkodzenie obwodowe powierzchownej części TFCC, przy zachowanym głębokim przyczepie dołkowym | Zwykle zachowana | Artroskopowe szycie obwodowe |
| Atzei 2 | Całkowite, naprawialne uszkodzenie części powierzchownej i głębokiej TFCC | Zaburzona | Reinsercja przyczepu dołkowego |
| Atzei 3 | Izolowane uszkodzenie głębokiego przyczepu dołkowego TFCC | Zwykle zaburzona | Artroskopowa reinsercja przyczepu dołkowego |
| Atzei 4 | Rozległe uszkodzenie TFCC bez możliwości bezpośredniej naprawy | Zaburzona | Rekonstrukcja stabilizatorów DRUJ |
| Atzei 5 | Uszkodzenie TFCC ze współistniejącymi zmianami zwyrodnieniowymi DRUJ | Zależna od stopnia zmian | Leczenie dostosowane do zaawansowania artrozy, niekiedy zabiegi ratunkowe |
Tabela przedstawia uproszczony klinicznie podział Atzei. Ostateczna kwalifikacja zależy również od jakości tkanek, czasu od urazu i oceny artroskopowej.
Dlaczego klasyfikacja Atzei ma znaczenie praktyczne?
W przypadku uszkodzenia klasy 1 głęboki przyczep dołkowy pozostaje zachowany. Staw promieniowo-łokciowy jest więc zazwyczaj stabilny, a ewentualne leczenie operacyjne może polegać na naprawie powierzchownej części TFCC.
Inaczej wygląda sytuacja w uszkodzeniach klas 2 i 3.
Dochodzi w nich do uszkodzenia głębokich włókien więzadeł promieniowo-łokciowych, które odpowiadają za stabilność DRUJ.
W takich przypadkach samo przyszycie powierzchownej części TFCC do torebki stawowej może nie wystarczyć do przywrócenia prawidłowej stabilności.
Konieczne może być ponowne zamocowanie głębokich włókien TFCC w obrębie dołka kości łokciowej.
W swojej praktyce, w odpowiednio zakwalifikowanych przypadkach, preferuję artroskopową reinsercję TFCC z wykorzystaniem kotwicy kostnej.
W uszkodzeniach klasy 4 bezpośrednia naprawa może być niemożliwa z powodu znacznego uszkodzenia lub degeneracji tkanek więzadłowych. Wówczas rozważa się zabiegi rekonstrukcyjne.
Natomiast w klasie 5 problemem jest nie tylko niewydolność TFCC, ale również uszkodzenie powierzchni stawowych DRUJ. W zaawansowanych przypadkach sama rekonstrukcja więzadeł może nie zapewnić poprawy i konieczne bywa zastosowanie innych technik operacyjnych.
Uszkodzenie TFCC – jakie daje objawy?
Najbardziej charakterystycznym objawem jest ból nadgarstka po stronie łokciowej, czyli po stronie małego palca.
Pacjenci często wskazują okolicę głowy kości łokciowej lub przestrzeń pomiędzy wyrostkiem rylcowatym kości łokciowej a ścięgnem prostownika łokciowego nadgarstka.
Ból może nasilać się podczas podpierania się na ręce, wykonywania pompek, wyciskania ciężarów, podnoszenia przedmiotów, odkręcania słoików, rotacji przedramienia oraz czynności wymagających silnego chwytu.
Niektórzy pacjenci opisują również przeskakiwanie, uczucie niestabilności albo osłabienie siły chwytu.
Czy uszkodzenie TFCC zawsze powoduje niestabilność nadgarstka?
Nie.
Centralne uszkodzenie dysku może powodować ból podczas obciążania nadgarstka przy zachowanej stabilności DRUJ.
Natomiast uszkodzenie głębokiego przyczepu dołkowego może prowadzić do patologicznego przemieszczania się głowy kości łokciowej względem kości promieniowej.
W mojej praktyce szczególną uwagę zwracam na pacjentów z przewlekłą niestabilnością DRUJ.
Często zgłaszają oni nie tylko miejscowy ból po stronie łokciowej, ale również trudne do jednoznacznego zlokalizowania dolegliwości przeciążeniowe całego nadgarstka.
Wieloletnia niestabilność może współistnieć z patologią ścięgna ECU, przerostem błony maziowej czy innymi zmianami wewnątrzstawowymi.
Nie oznacza to jednak, że każda tendinopatia ECU, ganglion czy neuropatia nerwu łokciowego jest następstwem uszkodzenia TFCC. Wymagają one odrębnej diagnostyki.
Czy każdy ból po stronie łokciowej nadgarstka oznacza uszkodzenie TFCC?
Nie. Ból po stronie małego palca może mieć wiele przyczyn, dlatego diagnostyka różnicowa jest niezwykle ważna.
Do najczęstszych patologii, które należy uwzględnić, należą:
Tendinopatia lub niestabilność ścięgna ECU. Ścięgno prostownika łokciowego nadgarstka przebiega w bezpośrednim sąsiedztwie TFCC. Jego przeciążenie, zapalenie pochewki lub podwichanie może powodować ból i przeskakiwanie po grzbietowo-łokciowej stronie nadgarstka.
Uszkodzenie więzadła księżycowato-trójgraniastego (LT). Może powodować ból po stronie łokciowej, niekiedy połączony z uczuciem przeskakiwania i niestabilności nadgarstka.
Zespół konfliktu łokciowo-nadgarstkowego. Występuje wskutek nadmiernego obciążania struktur pomiędzy głową kości łokciowej a kośćmi nadgarstka. Często współistnieje z degeneracyjnymi uszkodzeniami TFCC.
Zmiany zwyrodnieniowe DRUJ. Mogą powodować ból podczas rotacji przedramienia, ograniczenie zakresu ruchu i trzeszczenia.
Patologie stawu grochowato-trójgraniastego. Zwyrodnienie tego stawu może powodować ból zlokalizowany bardziej po stronie dłoniowo-łokciowej.
Neuropatia nerwu łokciowego. Ucisk nerwu w kanale Guyona może powodować drętwienie palca małego i łokciowej części palca serdecznego, czasem z osłabieniem mięśni ręki.
W diagnostyce różnicowej należy również pamiętać o następstwach złamań kości nadgarstka, zmianach zapalnych oraz rzadziej występujących patologiach naczyniowych.
Z tego względu rozpoznanie TFCC powinno wynikać z całości obrazu klinicznego, a nie wyłącznie z opisu badania rezonansu magnetycznego.
Jak rozpoznać uszkodzenie TFCC? Badanie kliniczne
Podstawą rozpoznania jest dokładny wywiad oraz badanie kliniczne nadgarstka.
Samo stwierdzenie uszkodzenia TFCC w rezonansie magnetycznym nie wystarcza do ustalenia, czy to ono odpowiada za dolegliwości pacjenta.
Podczas badania ocenia się lokalizację bólu, zakres ruchu, siłę chwytu oraz stabilność DRUJ.
Test fovea sign
Jednym z podstawowych objawów jest bolesność uciskowa w okolicy dołka kości łokciowej.
Badanie polega na ucisku przestrzeni pomiędzy wyrostkiem rylcowatym kości łokciowej a ścięgnem ECU.
Dodatni wynik może sugerować uszkodzenie obwodowych struktur TFCC, ale nie jest całkowicie swoisty i może występować również w innych patologiach po łokciowej stronie nadgarstka.
Test balotowania DRUJ
Drugim niezwykle ważnym elementem jest ocena stabilności dalszego stawu promieniowo-łokciowego.
Podczas badania stabilizuje się kość promieniową i ocenia możliwość przemieszczania głowy kości łokciowej w kierunku dłoniowym i grzbietowym.
Badanie powinno być wykonywane przy możliwie rozluźnionych mięśniach, a jego wynik należy porównać z przeciwnym nadgarstkiem.
W swojej praktyce obserwuję, że pacjenci z przewlekłą niestabilnością niekiedy odruchowo napinają mięśnie przedramienia, utrudniając ocenę rzeczywistej ruchomości DRUJ.
Warto zatem poświęcić czas na uzyskanie pełnego rozluźnienia kończyny i powtórzyć badanie w różnych ustawieniach przedramienia.
Test obciążeniowy TFCC
Pomocniczo można wykorzystać test polegający na osiowym obciążeniu nadgarstka w odchyleniu łokciowym, często połączonym z rotacją przedramienia.
Odtworzenie charakterystycznego bólu może sugerować patologię TFCC lub konflikt łokciowo-nadgarstkowy.
Żaden pojedynczy test kliniczny nie jest jednak wystarczająco dokładny, aby samodzielnie potwierdzić lub wykluczyć uszkodzenie TFCC.
Diagnostyka obrazowa TFCC – RTG, rezonans magnetyczny i artroskopia
RTG nadgarstka – dlaczego warto od niego zacząć?
Podstawowym badaniem obrazowym u pacjenta z bólem nadgarstka powinny być zdjęcia rentgenowskie w projekcjach PA i bocznej.
RTG nie pozwala bezpośrednio uwidocznić uszkodzenia TFCC, ale dostarcza ważnych informacji o anatomii nadgarstka i możliwych przyczynach dolegliwości.
Przede wszystkim umożliwia ocenę:
- wariancji łokciowej;
- następstw przebytych złamań;
- ustawienia kości nadgarstka;
- zmian zwyrodnieniowych DRUJ;
- ewentualnych zmian kostnych sugerujących konflikt łokciowo-nadgarstkowy.
W przypadku podejrzenia dynamicznego konfliktu łokciowo-nadgarstkowego pomocne może być również zdjęcie w pronacji z zaciśniętą pięścią (pronated grip view).
Jest to szczególnie istotne u pacjentów, u których standardowe RTG wykazuje neutralną wariancję łokciową, ale objawy kliniczne sugerują przeciążenie łokciowej części nadgarstka.
Rezonans magnetyczny TFCC – czy zawsze wykrywa uszkodzenie?
Rezonans magnetyczny jest ważnym badaniem obrazowym pozwalającym ocenić struktury TFCC.
Nie jest jednak badaniem doskonałym.
Duże, ostre uszkodzenia z wyraźnym przerwaniem ciągłości włókien są zwykle łatwiejsze do rozpoznania niż przewlekłe uszkodzenia przyczepu dołkowego.
W przewlekłych przypadkach prawidłowa struktura więzadeł może być zastąpiona niejednorodną tkanką bliznowatą.
W swojej praktyce podczas oceny MRI zwracam szczególną uwagę nie tylko na obecność widocznego pęknięcia, ale również na ciągłość i uporządkowanie włókien przyczepu dołkowego.
Nieprawidłowy, chaotyczny obraz tkanek w tej okolicy może wzbudzać podejrzenie przewlekłego uszkodzenia, szczególnie jeśli współistnieje z kliniczną niestabilnością DRUJ.
Czy artrografia MR jest lepsza od zwykłego rezonansu?
Badania porównawcze wskazują, że artrografia rezonansu magnetycznego może mieć większą dokładność w rozpoznawaniu niektórych uszkodzeń TFCC.
Nie oznacza to jednak, że należy wykonywać ją rutynowo u każdego pacjenta.
W moim doświadczeniu klinicznym przewaga artrografii MR nie zawsze jest wyraźna. Duże znaczenie ma jakość badania, doświadczenie radiologa oraz możliwość zestawienia obrazu MRI z wynikami badania klinicznego.
W przypadku utrzymujących się dolegliwości i podejrzenia istotnego uszkodzenia TFCC mimo niejednoznacznego MRI można rozważyć artroskopię diagnostyczną.
Artroskopia pozwala bezpośrednio ocenić struktury wewnątrzstawowe, choć pełna ocena przyczepu dołkowego może wymagać odpowiednich technik i dostępu do DRUJ.
Leczenie uszkodzenia TFCC – kiedy wystarczy rehabilitacja?
Leczenie zależy przede wszystkim od rodzaju uszkodzenia, stabilności DRUJ, nasilenia dolegliwości i wymagań funkcjonalnych pacjenta.
W przypadku stabilnego stawu oraz niewielkich uszkodzeń często rozpoczyna się leczenie zachowawcze.
Może ono obejmować czasowe ograniczenie obciążania nadgarstka, stosowanie ortezy, leczenie przeciwbólowe oraz odpowiednio prowadzoną fizjoterapię.
Po świeżym urazie, szczególnie gdy podejrzewa się uszkodzenie obwodowe, można zastosować okresowe unieruchomienie ograniczające również rotację przedramienia.
Rehabilitacja TFCC – jakie ćwiczenia mają znaczenie?
Rehabilitacja powinna być dostosowana do rodzaju uszkodzenia.
W przypadku stabilnego DRUJ jej celem jest odzyskanie zakresu ruchu, poprawa kontroli mięśniowej i stopniowe zwiększanie tolerancji na obciążenia.
Szczególne znaczenie mają mięśnie uczestniczące w dynamicznej stabilizacji nadgarstka i przedramienia, w tym ECU oraz mięsień nawrotny czworoboczny.
Nie należy jednak utożsamiać zwiększenia siły mięśniowej z anatomicznym wygojeniem oderwanego przyczepu dołkowego.
Ćwiczenia mogą poprawić funkcję i kompensację niewielkiej niestabilności, ale nie zawsze pozwalają odzyskać mechaniczną stabilność stawu.
Czy PRP lub zastrzyk sterydowy może wyleczyć TFCC?
Miejscowe iniekcje steroidów mogą być stosowane w wybranych przypadkach w celu ograniczenia bólu i odczynu zapalnego.
Nie przywracają jednak ciągłości zerwanego więzadła.
Podobnie w przypadku PRP nie ma obecnie wystarczająco mocnych dowodów, aby traktować tę metodę jako standardowe leczenie strukturalnych uszkodzeń TFCC.
Nie powinno się również przedstawiać glukozaminy, chondroityny czy zabiegów fizykalnych jako metod zdolnych do odbudowania uszkodzonego przyczepu dołkowego.
Operacja TFCC – kiedy jest potrzebna?
Leczenie operacyjne rozważa się przede wszystkim w przypadku utrzymujących się dolegliwości mimo prawidłowego leczenia zachowawczego, istotnej niestabilności DRUJ albo uszkodzeń, których charakter wskazuje na niewielką szansę samoistnego wygojenia.
Ważne jest przy tym rozróżnienie pomiędzy uszkodzeniami centralnymi i obwodowymi.
Centralna część dysku TFCC ma ograniczone unaczynienie, dlatego jej potencjał gojenia jest niewielki. Objawowe centralne perforacje często leczy się przez artroskopowe usunięcie niestabilnych fragmentów dysku.
Natomiast uszkodzenia obwodowe, szczególnie obejmujące głęboki przyczep dołkowy, mogą wymagać anatomicznej naprawy.
Artroskopia nadgarstka w leczeniu TFCC – na czym polega?
Artroskopia nadgarstka jest małoinwazyjną metodą diagnostyki i leczenia uszkodzeń kompleksu chrząstki trójkątnej. Zabieg wykonuje się przez niewielkie dostępy operacyjne, nazywane portalami artroskopowymi, przez które wprowadza się kamerę oraz specjalistyczne narzędzia.
Podstawową zaletą artroskopii jest możliwość bezpośredniej oceny struktur wewnątrzstawowych. Podczas zabiegu można dokładnie obejrzeć dysk TFCC, ocenić jego napięcie, stan przyczepów więzadłowych oraz stabilność kompleksu.
Artroskopia pozwala również na rozpoznanie i leczenie współistniejących patologii, takich jak uszkodzenia więzadeł łódeczkowato-księżycowatego i księżycowato-trójgraniastego, zmiany chrzęstne czy przerost błony maziowej.
W swojej praktyce preferuję techniki artroskopowe, ponieważ umożliwiają one jednoczesne rozpoznanie i leczenie wielu przyczyn dolegliwości nadgarstka, przy ograniczeniu urazu operacyjnego tkanek miękkich.
Sposób leczenia TFCC zależy przede wszystkim od lokalizacji uszkodzenia, stanu przyczepu dołkowego oraz obecności niestabilności dalszego stawu promieniowo-łokciowego (DRUJ).
Artroskopowe oczyszczenie TFCC – kiedy wystarcza?
Centralna część dysku TFCC jest słabo unaczyniona, dlatego jej zdolność do samoistnego gojenia pozostaje ograniczona.
W przypadku objawowych centralnych perforacji, odpowiadających uszkodzeniom typu 1A według Palmera, leczenie operacyjne polega najczęściej na artroskopowym usunięciu niestabilnych fragmentów dysku.
Zabieg ten określany jest jako debridement.
Jego celem jest wyeliminowanie mechanicznego drażnienia struktur wewnątrzstawowych, zmniejszenie dolegliwości bólowych oraz przywrócenie prawidłowej funkcji nadgarstka.
Ważne jest zachowanie możliwie dużej części zdrowego dysku i struktur więzadłowych TFCC.
Artroskopowe oczyszczenie jest szczególnie skuteczne w przypadku izolowanych uszkodzeń centralnych, którym nie towarzyszy niestabilność DRUJ ani istotny konflikt łokciowo-nadgarstkowy.
W przypadku uszkodzeń głębokiego przyczepu dołkowego samo oczyszczenie stawu nie pozwala natomiast na przywrócenie prawidłowej stabilności.
Artroskopowa reinsercja TFCC do dołka kości łokciowej
W przypadku uszkodzenia głębokiego przyczepu TFCC, któremu towarzyszy niestabilność dalszego stawu promieniowo-łokciowego, podstawowym celem leczenia jest ponowne zamocowanie więzadeł promieniowo-łokciowych w obrębie dołka kości łokciowej (fovea ulnaris).
Współcześnie stosuje się dwie główne grupy technik operacyjnych: reinsercję przez kanały kostne (transosseous repair) oraz reinsercję z wykorzystaniem kotwic kostnych (suture anchor repair).
Obie metody mają na celu odtworzenie anatomicznego przyczepu głębokich włókien TFCC, odpowiedzialnych za stabilizację DRUJ.
Reinsercja TFCC przez kanały kostne
Technika przezossealna polega na wykonaniu jednego lub kilku kanałów w dalszym końcu kości łokciowej, przez które przeprowadza się szwy obejmujące uszkodzone struktury TFCC.
Następnie szwy zostają napięte i zamocowane w sposób umożliwiający ponowne przytwierdzenie głębokich włókien TFCC do ich anatomicznego miejsca przyczepu.
Zaletą tej metody jest możliwość uzyskania bezpośredniego kontaktu naprawianych tkanek z odpowiednio przygotowaną powierzchnią kostną, co stwarza warunki do biologicznego wygojenia przyczepu.
Technika ta jest dobrze opisana w piśmiennictwie i pozwala uzyskiwać dobre wyniki kliniczne.
Jej ograniczenia obejmują konieczność wykonania kanałów kostnych oraz związane z tym wymagania techniczne. W zależności od zastosowanej metody konieczne może być również dodatkowe nacięcie umożliwiające przeprowadzenie lub zamocowanie szwów.
Reinsercja TFCC z wykorzystaniem kotwicy kostnej
Alternatywną metodą jest zastosowanie kotwicy kostnej, czyli niewielkiego implantu umieszczanego bezpośrednio w obrębie dołka kości łokciowej.
Kotwica umożliwia stabilne zamocowanie szwów, za pomocą których uszkodzone struktury TFCC zostają ponownie przytwierdzone do miejsca ich anatomicznego przyczepu.
W swojej praktyce preferuję artroskopową reinsercję TFCC z wykorzystaniem tytanowej kotwicy kostnej.
Podczas zabiegu wykorzystuję dwa portale artroskopowe położone po przeciwnych stronach ścięgna prostownika łokciowego nadgarstka (ECU).
Pierwszym jest portal 6R, znajdujący się po stronie promieniowej ścięgna ECU. Drugim jest portal 6U, położony po jego stronie łokciowej.
Po przygotowaniu miejsca przyczepu dołkowego przeprowadzam szwy przez uszkodzone struktury TFCC, a następnie mocuję je do kości łokciowej za pomocą kotwicy.
Pozwala to na anatomiczne odtworzenie przyczepu dołkowego bez konieczności wykonywania klasycznych kanałów przezossealnych.
Szczególne znaczenie podczas zabiegu ma prawidłowe przeprowadzenie szwów oraz ochrona struktur anatomicznych znajdujących się w bezpośrednim sąsiedztwie portali operacyjnych.
Należy unikać przypadkowego objęcia szwem pochewki ścięgna ECU, co mogłoby prowadzić do jego nadmiernej kompresji lub zaburzenia prawidłowego ślizgu.
Istotna jest również ochrona gałęzi grzbietowej nerwu łokciowego, przebiegającej w pobliżu portalu 6U. Jej uszkodzenie może skutkować zaburzeniami czucia lub powstaniem bolesnego nerwiaka.
Pomimo niewielkich dostępów operacyjnych artroskopowa reinsercja TFCC jest zabiegiem wymagającym bardzo dobrej znajomości anatomii oraz doświadczenia w artroskopii nadgarstka.
Kotwica kostna czy kanały kostne – która technika jest skuteczniejsza?
Dostępne badania wskazują, że obie metody pozwalają uzyskać dobre wyniki kliniczne.
W przeglądzie systematycznym opublikowanym w 2024 roku, obejmującym 26 badań i 904 pacjentów, porównano wyniki artroskopowej reinsercji przyczepu dołkowego TFCC z wykorzystaniem kotwic kostnych oraz szwów przezossealnych.
W obu grupach uzyskano istotną poprawę funkcji nadgarstka, zmniejszenie bólu oraz zwiększenie siły chwytu.
Nie wykazano jednak wystarczających podstaw, aby jednoznacznie uznać którąkolwiek z technik za skuteczniejszą.
Moja preferencja dla kotwic kostnych wynika przede wszystkim z doświadczenia operacyjnego oraz możliwości precyzyjnego odtworzenia przyczepu dołkowego przy użyciu tej metody.
Nie oznacza to, że technika przezossealna jest mniej skuteczna. Obie metody mają swoje zastosowanie, a wybór zależy od charakteru uszkodzenia, warunków anatomicznych i doświadczenia chirurga.
Leczenie zwyrodnieniowych uszkodzeń TFCC – skrócenie kości łokciowej czy zabieg wafer?
W przypadku zwyrodnieniowych uszkodzeń TFCC szczególne znaczenie ma biomechanika nadgarstka.
Jeżeli kość łokciowa jest względnie zbyt długa, może dochodzić do nadmiernego obciążania struktur pomiędzy jej głową a kośćmi nadgarstka. Stan ten określa się jako zespół konfliktu łokciowo-nadgarstkowego (ulnocarpal impaction syndrome).
Przewlekłe przeciążenie może prowadzić do stopniowej degeneracji dysku TFCC, jego ścieńczenia, perforacji oraz zmian chrzęstnych w obrębie kości księżycowatej i trójgraniastej.
W takich przypadkach samo artroskopowe oczyszczenie uszkodzonego dysku nie zawsze wystarcza do trwałego ustąpienia dolegliwości.
Konieczne może być zmniejszenie obciążenia łokciowej części nadgarstka.
Dwie podstawowe metody operacyjne stosowane w tym celu to osteotomia skracająca kość łokciową oraz zabieg wafer.
Osteotomia skracająca kość łokciową
Osteotomia skracająca kość łokciową (ulnar shortening osteotomy) polega na usunięciu odpowiednio dobranego fragmentu trzonu kości łokciowej, a następnie zespoleniu jej odłamów za pomocą płytki i śrub.
Zmniejszenie długości kości łokciowej prowadzi do ograniczenia obciążenia łokciowej części nadgarstka, w tym dysku TFCC.
Metoda ta jest szczególnie przydatna u pacjentów z dodatnią wariancją łokciową oraz objawowym konfliktem łokciowo-nadgarstkowym.
Jej istotnym ograniczeniem jest jednak konieczność uzyskania zrostu kostnego w miejscu osteotomii.
Oznacza to odpowiednio długi okres ograniczenia obciążeń, a także ryzyko opóźnionego zrostu lub braku zrostu.
Dodatkowym problemem mogą być dolegliwości związane z materiałem zespalającym, które niekiedy wymagają jego usunięcia.
Artroskopowy zabieg wafer
Alternatywną metodą jest zabieg wafer, polegający na częściowej resekcji dalszej powierzchni głowy kości łokciowej.
W technice artroskopowej zabieg wykonuje się przez niewielkie portale operacyjne, bez konieczności wykonywania osteotomii trzonu kości łokciowej.
Usunięcie niewielkiej warstwy kości z powierzchni głowy kości łokciowej pozwala na zmniejszenie jej kontaktu z kośćmi nadgarstka, a tym samym ograniczenie patologicznych obciążeń TFCC.
Zaletą tej metody jest brak konieczności uzyskania zrostu kostnego, ponieważ nie dochodzi do przecięcia trzonu kości łokciowej.
Zabieg wafer jest szczególnie przydatny w wybranych przypadkach konfliktu łokciowo-nadgarstkowego, zwłaszcza przy niewielkiej dodatniej wariancji łokciowej.
Należy jednak pamiętać, że sam zabieg wafer nie odtwarza uszkodzonego przyczepu dołkowego TFCC i nie stanowi leczenia niestabilności DRUJ.
Nie oznacza to jednak, że obecność niestabilności DRUJ wyklucza możliwość wykonania zabiegu wafer.
W odpowiednio dobranych przypadkach można bowiem połączyć zmniejszenie obciążenia łokciowej części nadgarstka z jednoczesną anatomiczną reinsercją TFCC.
Artroskopowy zabieg wafer połączony z reinsercją TFCC – preferowana przeze mnie technika
W swojej praktyce u wybranych pacjentów z konfliktem łokciowo-nadgarstkowym i współistniejącym uszkodzeniem przyczepu dołkowego TFCC preferuję połączenie artroskopowego zabiegu wafer z reinsercją TFCC za pomocą kotwicy kostnej.
Takie postępowanie pozwala jednocześnie rozwiązać dwa odrębne problemy biomechaniczne.
Pierwszym jest nadmierne obciążenie łokciowej części nadgarstka wynikające z dodatniej wariancji łokciowej.
Drugim jest niestabilność dalszego stawu promieniowo-łokciowego spowodowana uszkodzeniem głębokich włókien więzadeł promieniowo-łokciowych.
Podczas zabiegu artroskopowego wykonuję częściową resekcję dalszej powierzchni głowy kości łokciowej, zmniejszając jej konflikt z kośćmi nadgarstka.
Następnie odtwarzam przyczep dołkowy TFCC, wykorzystując kotwicę kostną i szwy przeprowadzone przez uszkodzone struktury więzadłowe.
Dzięki temu możliwe jest zarówno ograniczenie przeciążenia TFCC, jak i przywrócenie stabilności DRUJ.
Najważniejszą zaletą takiego postępowania jest możliwość uniknięcia osteotomii skracającej trzon kości łokciowej, a tym samym konieczności oczekiwania na zrost kostny.
Nie oznacza to oczywiście, że pacjent może od razu powrócić do pełnego obciążania nadgarstka. Reinsercja TFCC nadal wymaga odpowiedniego okresu ochrony naprawionych więzadeł, aby umożliwić ich biologiczne wygojenie.
Brak osteotomii eliminuje jednak dodatkowy problem związany z gojeniem przeciętej kości.
Zaletą jest również możliwość przeprowadzenia obu etapów leczenia podczas jednego zabiegu artroskopowego.
Należy przy tym podkreślić, że nie jest to technika odpowiednia dla wszystkich pacjentów.
Jej zastosowanie zależy między innymi od wielkości dodatniej wariancji łokciowej, stopnia zmian chrzęstnych, jakości tkanek TFCC oraz możliwości uzyskania stabilnego zamocowania kotwicy w obrębie dołka kości łokciowej.
Podczas planowania zabiegu szczególnie ważne jest zachowanie odpowiedniej ilości tkanki kostnej umożliwiającej bezpieczne umieszczenie kotwicy oraz nienaruszenie powierzchni stawowej DRUJ.
W przypadku znacznej dodatniej wariancji łokciowej, rozległych zmian zwyrodnieniowych lub niekorzystnych warunków anatomicznych bardziej odpowiednia może być osteotomia skracająca kość łokciową albo inna metoda operacyjna.
Połączenie zabiegu wafer z reinsercją TFCC traktuję zatem jako jedną z możliwości leczenia wybranych pacjentów, a nie uniwersalny zamiennik osteotomii skracającej.
Warto zaznaczyć, że połączenie obu procedur znajduje również odzwierciedlenie we współczesnym piśmiennictwie.
W doniesieniu przedstawionym podczas kongresu American Association for Hand Surgery w 2026 roku opisano wyniki leczenia 59 pacjentów z jednoczesnym uszkodzeniem centralnej części TFCC i jego przyczepu dołkowego.
Autorzy uzyskali istotną poprawę funkcji nadgarstka i zmniejszenie dolegliwości bólowych. W badaniu wykorzystano reinsercję przez kanały kostne.
W swojej praktyce preferuję natomiast połączenie artroskopowego zabiegu wafer z reinsercją TFCC za pomocą kotwicy kostnej.
Należy jednak podkreślić, że wspomniane wyniki pochodzą ze streszczenia konferencyjnego, a nie z pełnej publikacji naukowej, co ogranicza możliwość szczegółowej oceny metodologii i wyników leczenia.
Nie ma obecnie wystarczających danych, aby uznać technikę łączoną za metodę o udowodnionej przewadze nad osteotomią skracającą kość łokciową u pacjentów ze współistniejącą niestabilnością DRUJ.
Rehabilitacja po operacji TFCC – jak długo trwa powrót do sprawności?
Rehabilitacja po operacji TFCC zależy przede wszystkim od rodzaju wykonanego zabiegu.
Po prostym artroskopowym oczyszczeniu centralnej perforacji dysku TFCC możliwe jest zazwyczaj stosunkowo szybkie rozpoczęcie ruchów nadgarstka i stopniowe zwiększanie jego obciążania.
Inaczej wygląda postępowanie po reinsercji przyczepu dołkowego, niezależnie od tego, czy wykonywana jest jako samodzielna procedura, czy w połączeniu z zabiegiem wafer.
W takich przypadkach konieczne jest zapewnienie warunków do biologicznego wygojenia naprawionych więzadeł.
Mój protokół rehabilitacji po reinsercji TFCC
W swojej praktyce, po wybranych zabiegach reinsercji TFCC z wykorzystaniem kotwicy kostnej, stosuję następujący schemat postępowania:
Pierwsze dwa tygodnie po operacji
Nadgarstek pozostaje unieruchomiony w szynie przedramiennej. Celem jest ochrona naprawionego przyczepu dołkowego i stworzenie warunków do rozpoczęcia procesu gojenia.
Od drugiego do szóstego tygodnia
Pacjent stosuje ortezę przedramienną. Wprowadzane są kontrolowane ćwiczenia zgięcia i wyprostu nadgarstka, przy jednoczesnym ograniczeniu nawracania i odwracania przedramienia.
Rotacja przedramienia powoduje obciążanie więzadeł promieniowo-łokciowych, dlatego w początkowym okresie gojenia wymaga szczególnej ostrożności.
Po około sześciu tygodniach
Po ocenie przebiegu gojenia oraz stabilności DRUJ stopniowo rozszerzany jest zakres ćwiczeń, w tym ruchy rotacyjne przedramienia.
W kolejnych tygodniach rehabilitacja koncentruje się na odzyskaniu pełnego zakresu ruchu, siły chwytu oraz tolerancji na obciążenia.
Po około trzech miesiącach
Pacjenci zazwyczaj kończą podstawowy etap leczenia i rehabilitacji, choć nie oznacza to jeszcze pełnego odzyskania siły i sprawności.
Pełny powrót funkcji operowanej ręki może trwać od sześciu miesięcy do roku.
Przedstawiony schemat jest protokołem stosowanym przeze mnie w wybranych przypadkach. Nie stanowi uniwersalnego zalecenia po wszystkich naprawach TFCC. W zależności od charakteru uszkodzenia, stabilności naprawy i zastosowanej techniki konieczne może być dłuższe unieruchomienie, w tym ograniczenie rotacji przedramienia za pomocą ortezy obejmującej staw łokciowy.
W przypadku zabiegu wafer połączonego z reinsercją TFCC przebieg rehabilitacji determinowany jest przede wszystkim koniecznością ochrony naprawionych więzadeł, a nie samą resekcją fragmentu głowy kości łokciowej.
Jakie są wyniki operacyjnego leczenia uszkodzeń TFCC?
Wyniki współczesnego leczenia operacyjnego są na ogół dobre, szczególnie u odpowiednio zakwalifikowanych pacjentów.
W przeglądzie systematycznym z 2024 roku, obejmującym 26 badań i 904 pacjentów, oceniono wyniki artroskopowej reinsercji przyczepu dołkowego TFCC z wykorzystaniem kotwic kostnych lub szwów przezossealnych.
W obu grupach uzyskano istotną poprawę wyników funkcjonalnych ocenianych za pomocą skal DASH, QuickDASH, PRWE i zmodyfikowanej skali Mayo Wrist Score.
Zmniejszało się również nasilenie bólu oceniane w skali VAS, a siła chwytu ulegała poprawie.
Warto jednak zwrócić uwagę, że wyniki dotyczące poprawy zakresu ruchu były mniej jednoznaczne.
Autorzy podali następujące zakresy częstości reoperacji w analizowanych badaniach:
| Technika operacyjna | Zakres odsetków reoperacji |
|---|---|
| Reinsercja z wykorzystaniem kotwicy kostnej | 0–20% |
| Reinsercja przez kanały kostne | 0–27,3% |
Wartości te stanowią zakresy wyników poszczególnych badań, a nie średnie ryzyko ponownej operacji. Nie można zatem na ich podstawie stwierdzić, że jedna z metod wiąże się z większym ryzykiem reoperacji.
Autorzy przeglądu podkreślili, że obie techniki pozwalają uzyskać klinicznie istotną poprawę funkcji, zmniejszenie bólu i zwiększenie siły chwytu. Jednocześnie jakość dostępnych dowodów nie pozwala na jednoznaczne wskazanie metody lepszej.
Większość analizowanych publikacji stanowiły serie przypadków i badania retrospektywne, co ogranicza siłę wnioskowania.
W przypadku leczenia konfliktu łokciowo-nadgarstkowego zarówno osteotomia skracająca kość łokciową, jak i zabieg wafer mogą przynosić dobre wyniki, jednak wybór odpowiedniej techniki zależy od anatomii i rodzaju współistniejących uszkodzeń.
W przypadku stosowanej przeze mnie techniki łączonej, obejmującej artroskopowy wafer i reinsercję TFCC za pomocą kotwicy kostnej, podstawowym uzasadnieniem jest możliwość jednoczesnego zmniejszenia konfliktu łokciowo-nadgarstkowego i odtworzenia stabilności DRUJ bez konieczności wykonywania osteotomii trzonu kości łokciowej.
Nie należy jednak utożsamiać tej potencjalnej korzyści technicznej z udowodnioną przewagą kliniczną. Ocena długoterminowych wyników takiego leczenia wymaga dalszych badań.
Najczęstsze pytania o uszkodzenia TFCC
Czy uszkodzenie TFCC może samo się zagoić?
Niektóre świeże uszkodzenia obwodowe mają potencjał gojenia, szczególnie przy odpowiednim unieruchomieniu. Centralne perforacje mają znacznie mniejszy potencjał regeneracyjny.
Czy z uszkodzonym TFCC można ćwiczyć na siłowni?
Zależy to od rodzaju uszkodzenia i stabilności DRUJ. Ćwiczenia z dużym obciążeniem osiowym, takie jak pompki czy wyciskanie, mogą nasilać objawy. Powrót do treningu powinien być stopniowy i dostosowany do rodzaju uszkodzenia.
Czy uszkodzenie TFCC zawsze wymaga operacji?
Nie. Wiele stabilnych uszkodzeń można skutecznie leczyć zachowawczo. Istotna niestabilność DRUJ zwiększa prawdopodobieństwo konieczności leczenia operacyjnego.
Czy prawidłowy rezonans wyklucza uszkodzenie TFCC?
Nie. Szczególnie przewlekłe uszkodzenia przyczepu dołkowego mogą być trudne do jednoznacznej oceny. Wynik MRI należy zawsze interpretować w kontekście badania klinicznego.
Czy po operacji TFCC nadgarstek odzyska pełną sprawność?
U wielu pacjentów uzyskuje się bardzo dobrą poprawę, jednak pełna odbudowa siły i tolerancji na obciążenia może trwać wiele miesięcy.
Czy artroskopia TFCC jest lepsza od operacji otwartej?
Artroskopia pozwala na małoinwazyjną ocenę i leczenie zmian wewnątrzstawowych. Nie ma jednak wystarczających dowodów, że jest lepsza w każdym przypadku. Wybór metody zależy od charakteru uszkodzenia, anatomii i doświadczenia chirurga.
Co się stanie, jeśli uszkodzenie TFCC nie będzie leczone?
Nie każde uszkodzenie TFCC prowadzi do pogorszenia funkcji nadgarstka. Niektóre stabilne uszkodzenia pozostają bezobjawowe lub dobrze reagują na leczenie zachowawcze.
Natomiast przewlekła, objawowa niestabilność DRUJ może powodować utrzymujące się dolegliwości, osłabienie siły chwytu i zaburzenia biomechaniki stawu.
W części przypadków wieloletnia niestabilność może przyczyniać się do rozwoju zmian zwyrodnieniowych.
Jak długo trwa leczenie uszkodzenia TFCC?
W przypadku leczenia zachowawczego poprawa może następować w ciągu kilku tygodni lub miesięcy.
Po artroskopowym oczyszczeniu centralnego uszkodzenia rehabilitacja jest zazwyczaj krótsza niż po reinsercji przyczepu dołkowego.
Po naprawie więzadeł powrót do pełnej sprawności i dużych obciążeń może trwać od kilku miesięcy do roku.
Uszkodzenie TFCC – podsumowanie
Uszkodzenia kompleksu chrząstki trójkątnej należą do ważnych przyczyn bólu nadgarstka po stronie łokciowej.
Podstawą skutecznego leczenia jest prawidłowe rozpoznanie rodzaju uszkodzenia i ocena stabilności dalszego stawu promieniowo-łokciowego.
Centralne perforacje dysku TFCC i uszkodzenia głębokiego przyczepu dołkowego są odmiennymi problemami, które mogą wymagać zupełnie innego postępowania.
W mojej praktyce szczególną uwagę zwracam na przewlekłą niestabilność DRUJ, która może przez długi czas pozostawać nierozpoznana.
U pacjentów wymagających leczenia operacyjnego preferuję techniki artroskopowe, a w przypadku naprawialnych uszkodzeń przyczepu dołkowego – jego anatomiczną reinsercję z wykorzystaniem kotwicy kostnej.
U wybranych pacjentów z jednoczesnym konfliktem łokciowo-nadgarstkowym stosuję również technikę łączoną, obejmującą artroskopowy zabieg wafer i reinsercję TFCC za pomocą kotwicy. Pozwala to na jednoczesne zmniejszenie przeciążenia łokciowej części nadgarstka i odtworzenie stabilności DRUJ bez konieczności wykonywania osteotomii trzonu kości łokciowej.
Najważniejszym celem leczenia pozostaje nie tylko ustąpienie bólu, ale również odzyskanie stabilności, siły i prawidłowej funkcji nadgarstka.
Piśmiennictwo
- Palmer AK. Triangular fibrocartilage complex lesions: a classification. J Hand Surg Am. 1989;14(4):594–606.
- Atzei A, Luchetti R. Foveal TFCC tear classification and treatment. Hand Clin. 2011;27(3):263–272. PubMed.
- Ma HH, Wang JP, Yang CY. Effectiveness of suture anchor and transosseous suture technique in arthroscopic foveal repair of the triangular fibrocartilage complex: a systematic review. J Orthop Surg Res. 2024;19:72. Pełny tekst.
- Clinical and Radiographic Evaluation of Ulnar-Sided Wrist Pain. 2022. PubMed Central.
- Ulnar-Side Wrist Pain Management Guidelines: All That Hurts is Not the TFCC! 2021. PubMed Central.
- Ulnar-sided wrist pain. II. Clinical imaging and treatment. Skeletal Radiol. 2010. PubMed.
- Ulnar-Sided Wrist Pain: Systematic Clinical Approach and Principles of Treatment. PubMed Central.
- Arthroscopic Wafer Procedure and Foveal Repair for Combined Tear of the Triangular Fibrocartilage Complex. Doniesienie konferencyjne, American Association for Hand Surgery, 2026. Program kongresu.